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科研教学

现代甲状腺手术中存在的某些争议问题

  现代甲状腺手术中存在的某些争议问题    

——摘自《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》

  甲状腺疾病是常见病、多发病,外科治疗具有非常重要的作用,随着时代的发展,甲状腺外科也在不断的进步。1866年,Samuel Gross曾这样描述甲状腺手术:“每一个步骤都充满着艰辛,每一个操作后都血流如注,明智的外科医师都不会从事甲状腺手术”,幸运的是这已成为历史。经过许多杰出的甲状腺外科专家尤其是Kocher及Halsted的努力,甲状腺手术成为非常安全的手术,死亡率非常低。近20余年来,许多现代技术和设备应用于甲状腺外科,比如电刀、双极电凝及超声刀的应用减少了出血,神经检测仪减少了二次甲状腺手术喉返神经的损伤,内镜技术的发展使患者收到了美容效果,这些都促使了甲状腺外科的发展。国内目前从事甲状腺外科治疗的医生众多,大多数医院包括许多基层医院均开展甲状腺手术,主要分布于综合医院的耳鼻咽喉头颈外科、普外科和肿瘤专科医院的头颈外科。通过各学科之间的不断交流,相互取长补短,求同存异,国内甲状腺外科得到了快速发展。然而不可否认的是,目前甲状腺外科领域仍存在着许多争论和挑战。本文对甲状腺外科现存的一些争议问题进行探讨。

  1.对分化型甲状腺癌应仔细评估甲状腺全切除的利和弊:分化型甲状腺癌原发灶手术方式似乎总是争论的焦点,这在国内尤为明显。以前由于各科的观念差异,没有权威的指南,甲状腺手术很不规范,从肿瘤切除、腺叶部分、次全切除、腺叶+峡部切除、腺叶+峡部+对侧次全切除,至甲状腺全切除等。近些年通过各专业不断交流及经验总结,确定了甲状腺甲状腺全或近全切除或甲状腺腺叶+峡部切除是甲状腺癌的可选手术方式,这是甲状腺癌规范化治疗的重要进步。但仅这两种手术方式的指征仍争论很大,并且形成了两大派别。从整个肿瘤外科来看,器官保留手术是发展的趋势。典型的例子就是乳腺癌的保乳手术,四肢骨肉瘤的保肢手术。这些治疗策略的改变,都是不影响患者的疗效,减少了创伤,保留了器官功能,大大提高了患者的生活质量。然而甲状腺癌原发灶的处理似乎没有遵循这个规律,自上世纪90年代以来,美国甲状腺全切的比例快速上升,成为绝对主流。美国甲状腺协会指南推荐对肿瘤直径大于1cm的应接受甲状腺全切或近全切除术。对于小于1cm、低风险、单个病灶、甲状腺内的乳头状癌且无头颈部放射线暴露史、无颈部淋巴结转移的患者可行甲状腺腺叶切除术。因此,国内许多学者尊循此手术方式成为主流手术方式。的确,美国的大量样本显示甲状腺全切除术可以降低复发率及提高生存率。一项大型研究1985-1998年52173例甲癌,比较了全切和腺叶切除对肿瘤相关生存率和复发率的影响,结果显示甲状腺全切能降低大于1cm甲癌患者复发和肿瘤相关死亡的风险。该研究是目前为止最大样本量研究,也是最高级别的证据。然而细读该文章,发现甲状腺全切组10年肿瘤相关生存率是98.4%,腺叶切除组是97.1%,绝对10年生存获益仅为1.3%,而甲状腺全切组中有56.2%的患者补充了碘131治疗。需要指出的是,该文献存在的一些缺陷,如回顾性研究存在偏倚,未分析一些重要预后因素(腺外侵犯、淋巴结包膜外侵犯、病理亚型、TSH抑制治疗情况等),未指出病灶是一侧还是双侧。此外,甲状腺全切带来的手术并发症也不容忽视(这与术者的经验和技术有关)。首先全切可使双侧喉返神经损伤成为可能,甲状旁腺功能损伤大大提高。而且全切患者需终身服用左旋甲状腺素片,虽然药物治疗被认为是安全的,但是如果患者未能按时监控激素水平,调节药物剂量,仍有潜在危险,特别是增加老年人房颤风险、增加绝经期妇女骨质疏松发生率,增加心脏病患者及其它严重并存病患者的死亡风险。而腺叶切除患者也需TSH抑制治疗,但药物剂量可减少,随访多年无瘤生存后可转为替代治疗,并且很有可能停药。而且,中国医学科学院肿瘤医院头颈外科屠规益教授指出,甲状腺毕竟是重要的内分泌器官,药物能否完全替代甲状腺功能尚存疑问。综上可以看出,如此多患者永久失去甲状腺,接受碘131治疗(存在副作用),并增加了手术并发症,只换来了1.3%的10年生存获益,我们有必要思考。而且器官切除是否有违肿瘤外科发展趋势?由于争论太大,2012年中国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊疗指南对于甲状腺切除范围明显更有弹性,比如大于1cm小于4cm局限于一侧的分化型甲状腺癌,两种术式均可选择。这一方面提醒我们需要进一步研究,另一方面也提醒每一位头颈外科医师还是应该仔细衡量甲状腺全切的利弊,如果您的甲状腺手术经验不够丰富,还是“保守”一些更好,因为甲状腺全切带来的并发症和功能丧失有可能抵消其较小的获益。

  2.对良性甲状腺结节应避免过度治疗:无手术才能无损伤,然而甲状腺结节的过度手术仍经常存在。大多数良性结节对人体并无影响,不必要手术。2012年中国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊疗指南规定良性结节的外科治疗指征包括:出现结节相关的局部压迫症状;合并甲状腺功能亢进的,内科治疗无效者;肿物位于胸骨后或纵膈内;结节进行性生长,临床考虑有恶变倾向或甲状腺癌高危因素。并且还指出因外观因素或思想顾虑过重影响正常生活而强烈求手术者,也可作为手术的相对适应征。但手术医师应严格把握,避免任何不适合的诱导导致患者“担心而强烈要求手术”。 中国医学科学院肿瘤医院头颈外科屠规益教授提出甲状腺全切术不是外科学发展方向,这尤其适用于甲状腺良性疾病。

  3.内窥镜技术仍需谨慎采用,严格把握适应症:内镜技术应用于甲状腺外科已有10余年历史,并得到了快速发展。内镜手术主要包括内镜辅助下颈前小切口径路手术和完全内镜下甲状腺手术,前者属微创手术范畴;后者由于多数学者认为更接近美容手术范畴。对于甲状腺良性结节,应用完全内镜手术具有突出的美容效果,只要有美容要求的均可使用。但要告知内镜手术及传统手术的优缺点,由后者自主选择,而不是根据医师的喜好去选择手术方式。然而,内镜手术对于甲状腺癌应用范畴有较多的争议。如疗效或无瘤原则等方面,并且严格的讲甲状腺癌的内镜手术仍属于外科创新阶段,外科医师应谨慎采用,要严格掌握适应症,真实评估自身的操作水平,确保患者的利益。内镜手术优点在于美容,而恶性肿瘤首先考虑彻底切除,不可本末倒置。通过多次全国性甲状腺微创规范大会的录像比赛,大部分参赛者连肿瘤外科操作规程都达不到,主要问题是腺体破碎机中央区清扫没有达到骨骼化,颈侧清扫仅清扫部分区域等。对于侧颈清由于颈侧众多神经、血供丰富,部分区域尤其是II区和颈静脉角难以清扫到位,而甲状腺癌这些部位转移并不少见。经口内径路内镜甲状腺手术是最近几年个别地区在开展的新的内镜手术径路。但此种术式使甲状腺手术由I类切口变成II类切口,增加了感染的机会,再者更重要的是口低肌群具有重要的作用,口低切口交易损伤口底肌肉,而影响患者的吞咽、语言等功能及外观影响。并且口底毗邻许多重要解剖结构,如面神经下颌缘支,颏下神经,舌下神经及舌神经等。对于经口入路实施甲状腺恶性肿瘤手术建议避免使用,因为一旦经口腔入路出现通路种植,将会给患者带来巨大的创伤。因此内镜手术应慎之又慎。

  希望通过此篇文章能对广大甲状腺外科的医生们有所帮助,能更加规范的、有效的去治疗甲状腺疾病,真正使广大患者受益。